Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль щитовидной железы.

Типы рака щитовидной железы

Обычно рак щитовидной железы подразумевает один из четырёх типов злокачественных опухолей щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный или анапластический.^[1] Наиболее часты папиллярные и фолликулярные опухоли. Фолликулярный рак более агрессивен, чем папиллярный. При выявлении этих разновидностей на ранних стадиях прогноз, как правило, благоприятный.

Медуллярный рак является более агрессивным, чем папиллярный и фолликулярный, и дает метастазы уже на ранних стадиях заболевания. Пятилетняя выживаемость при данной разновидности рака колеблется на уровне 70-80 %, десятилетняя — 60-70 %, двадцатилетняя — 40-50 %. Уровень выживаемости у больных до 40 лет выше, чем после 40.

Анапластические опухоли являются быстрорастущими, неоформленными и плохо отвечающими на проводимое лечение. Они характеризуются быстрым метастазированием в окружающие ткани и органы, неблагоприятным прогнозом и коротким сроком жизни больного после выявления.

Признаки заболевания

Наиболее часто первый признак рака щитовидной железы — это появление узлового образования в области щитовидной железы на шее. Однако, узлы щитовидной железы встречаются у многих взрослых, и менее 5 % из числа узлов являются злокачественными. Иногда первый признак заболевания — это увеличенный лимфатический узел. Более поздними признаками являются боль в передней части шеи и изменение голоса. Обычно рак щитовидной железы выявляется у лиц с нормальной функцией щитовидной железы, но признаки гипертиреоза или гипотиреоза могут сочетаться с более крупной или метастатической хорошо дифференцированной опухолью. Узловые образования щитовидной железы являются предметом особой озабоченности при выявлении у лиц младше 20 лет. В этом возрасте наличие доброкачественных узлов менее вероятно, поэтому потенциал для злокачественности намного больше.

Диагностика

Характер узлов щитовидной железы определяют с помощью контролируемой ультразвуком тонкоигольной аспирационной биопсии или, в некоторых случаях, посредством резекции (хирургического удаления) с последующим гистологическим исследованием. После обнаружения узла во время физикального исследования необходима консультация эндокринолога-специалиста по щитовидной железе. Наиболее распространено проведение ультразвуковой диагностики для подтверждения наличия узла и оценки состояния всей железы, а также для оценки размеров узла в динамике. Измерение тиреотропного гормона и антитиреоидиных антител поможет решению вопроса, является ли это функциональное заболевание щитовидной железы, например тиреоидит Хашимото — известная причина доброкачественного узлового зоба. ^[2]

Биопсия с помощью аспирации тонкой иглой

Биопсия с помощью аспирации тонкой иглой — один из подходов к диагностике для определения, является ли узел злокачественным. Его ряд авторов описывают как наиболее оправдывающий затраты, чувствительный и точный тест. ^{[3] [4] [5]} Обычно биопсия с помощью аспирации тонкой иглой или направляемая ультразвуком биопсия с помощью аспирации тонкой иглой получают достаточно клеток щитовидной железы для оценки риска злокачественности, хотя в некоторых случаях подозрительный узел может потребовать хирургическое удаление для патогистологического исследования. Реже биопсию проводят, используя крупную режущую иглу, тогда получают кусочек капсулы узла.

Исследования крови

Помимо биопсии необходимо проведение исследования крови. Наличие определенных онкомаркёров указывает на вероятность наличия той или иной формы рака ЩЖ. Например, высокий уровень гормона тиреокальцитонина (кальцитонина, ТКТ) свидетельствует о наличии медуллярного рака ЩЖ, причем по этому уровню можно определить стадию развития процесса. Другим характерным онкомаркёром при раке ЩЖ является РЭА.

Также для общей диагностики могут проводиться исследования уровней гормонов, естественным образом присутствующих в организме. Например, это тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Иногда проводят исследования антищитовидных антител в сыворотке, так как они могут указать на аутоиммунное заболевание щитовидной железы, которое может напоминать узловую болезнь.

Наконец, для определения наследственных / генетических форм рака ЩЖ могут проводиться дополнительные анализы, например анализ крови на протоонкоген RET, а также анализы мочи на метанефрины и норметанефрины.

Визуальная диагностика

Зачастую рак ЩЖ не дает неприятных симптомов до последних стадий развития заболевания. Больные не жалуются на боли, а узлы, даже крупные, плохо прощупываются при пальпации. Поэтому основными методами выявления и диагностики заболеваний ЩЖ (включая рак) являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Также могут выполняться другие методы получения изображения, например с применением рентгена (основной способ подтверждения наличия метастазов рака ЩЖ в костях).

При проведении УЗИ подозрительными являются узлы, мало отражающие УЗ-волну, с неправильными границами, с микрокальцификациями или с высокими уровнями кровотока внутри узелка.^[6] Менее подозрительны узлы, сильно отражающие УЗ-волну, образования с «хвостами кометы» от коллоида, отсутствием кровотока, наличием ореола или отчетливой ровной границы.

Некоторые клиницисты требуют дополнительно получение изображения щитовидной железы с помощью технеция (Tc) или радиоакивного йода (I). Убедительным доказательством того, что узелок не раковый, является скан ₁₂₃I , показывающий горячий узелок, сопровождаемый более низким, чем в норме, ТТГ.

Классификация неоплазм щитовидной железы

Раки щитовидной железы можно классифицировать согласно их патологическим характеристикам.^[7][8] Различают следующие варианты (частота встречаемости разных подтипов может показывать местную вариацию):

• Папиллярный рак щитовидной железы до 75 %
• Фолликулярный рак щитовидной железы до 15 %
• Медуллярный рак щитовидной железы до 8 % ^[9]
• Анапластический рак щитовидной железы менее, чем 5 %
• Другие: лимфома, сквамозноклеточная карцинома, саркома

Фолликулярный и папиллярный типы вместе можно классифицировать как «дифференцированный рак щитовидной железы». ^[10] Эти типы имеют более благоприятный прогноз, чем медуллярный и недифференцированные типы.^[11]

Лечение рака щитовидной железы

Основным методом лечения рака ЩЗ является хирургическая операция (гемитиреоидэктомия — удаление одной из долей ЩЗ; тотальная или субтотальная тиреоидэктомия — полное или почти полное удаление всей ЩЗ). В зависимости от формы рака, стадии его развития и наличия метастазов может быть удалена как одна из долей железы, так и вся железа целиком. Также в ходе операции обычно убираются прилегающие ткани и регионарные лимфоузлы, в которых могут содержаться метастазы. Объем вмешательства в каждом конкретном случае определяется хирургом перед и во время операции. В ряде случаев (если на этих стадиях тип рака был определен неверно) могут потребоваться дополнительные операции. Также дополнительные операции выполняются, если в дальнейшем обнаружен рост метастаз в лимфоузлах шеи и средостения.

Поскольку клетки рака щитовидной железы (за исключением клеток медуллярного рака) способны поглощать и накапливать йод, после полного удаления щитовидной железы при папиллярной и фолликулярной карциноме может быть также применен метод лечения радиоактивным йодом (РЙТ — радиойодная терапия). Его молекулы накапливаются в распространившихся по организму метастазах и убивают их. В соответствии с современными представлениями лечение прямым облучением ЩЗ обычно малоэффективно как на предоперационной, так и на послеоперационной стадиях.

После операции больному также пожизненно проводится гормональная терапия с целью понижения уровня естественно вырабатываемого гипофизом гормона ТТГ (тиреотропного гормона). Дозы препаратов назначаются врачом-эндокринологом в зависимости от показаний и зависят от объема сохранившихся тканей ЩЗ и индивидуального состояния больного.

Примечания