Хронический лимфолейкоз — заболевание, относящееся к хроническим лимфоцитарным лейкозам и характеризующееся аномально высоким содержанием В-лимфоцитов в крови. При этом злокачественные лимфоциты не способны выполнять свои иммунные функции.

Эпидемиология

Встречается обычно у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте. Мужчины болеют в два раза чаще женщин. Заболеваемость достигает 6 случаев на 1000000 населения.

Диагностика

Признаком хронического лимфолейкоза является абсолютный лимфоцитоз в периферической крови и/или увеличение лимфатических узлов, а также печени и селезёнки. Диагностика данного заболевания основывается на выявлении избыточной популяции В-лимфоцитов в крови или костном мозге, а также на определении характерного иммунофенотипа — экспрессии на поверхности опухолевых клеток определённого набора антигенов. В дополнение к этому все злокачественные В-лимфоциты генетически идентичны, то есть заболевание является клональным.

Морфология

Опухолевые клетки имеют морфологию малых лимфоцитов и экспрессируют антигены — кластерные детерминанты — CD19, CD20, CD5. Злокачественные клетки накапливаются главным образом в крови и костном мозге.

Клинические проявления

В клинической картине преобладают лимфоаденопатия, анемия (нередко аутоиммунная), тромбоцитопения, гранулоцитопения, имеются выраженная иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным осложнениям. Прогноз относительно хороший, заболевание протекает длительно с высокими показателями выживаемости. В финале заболевания происходит опухолевая трансформация, во время которой клетки клона приобретают новые характеристики, делающие их похожими на диффузную крупноклеточную неходжкинскую лимфому. Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, лимфатические узлы, которые могут достигать значительных размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также сдавливать соседние органы. Селезёнка резко увеличена, в отдельных случаях её масса составляет несколько килограммов. Печень увеличена в меньшей степени.

Больные умирают обычно от инфекционных осложнении. Описаны наблюдения трансформации хронического лимфолейкоза в неходжкинские лимфомы.

Прогноз

Исследования показали, что неблагоприятный прогноз при ХЛЛ ассоциирован с:

• Отсутствием соматической гипермутации V_H-фрагмента sIg
• Использованием V_H3-21 гена при реаранжировке
• Высокой экспрессией тирозинкиназы Zap-70
• Экспрессией поверхностного маркера CD38
• Наличием хромосомных мутаций 17p-, 11q-, затрагивающих гены p53 и ATM
• Высокой активностью теломеразы, высокой экспрессией hTERT, короткими теломерами

Кроме того, имеют значение и «традиционные» факторы прогноза, коррелирующие с объёмом опухолевой массы:

• Стадия заболевания по Rai и Binet
• Тип инфильтрации костного мозга
• Количество циркулирующих лимфоцитов (лимфоцитоз)
• Сывороточный β2-микроглобулин, ЛДГ, тимидинкиназа
• sCD23, sCD20

Лечение

Хронический лимфолейкоз считается неизлечимым, однако в большинстве случаев развивается медленно. Многие пациенты ведут нормальную и активную жизнь годами (в некоторых случаях — десятилетиями). Лечение заболевания на ранних стадиях зачастую не производится в силу существующего мнения о том, что оно не увеличивает шансов на выживание и не улучшает качество жизни. Вместо этого осуществляется постоянный мониторинг.

Лечение начинается как правило тогда, когда клинические симптомы или анализы крови пациента показывают, что заболевание дошло до той стадии, когда может повлиять на качество жизни пациента.

Применяется химиотерапия, радиотерапия, иммунотерапия, трансплантация костного мозга.

В настоящее время в лечении ХЛЛ активно используется иммунохимиотерапия. Наибольшее распространение получил режим FCR:

• Флюдарабин (пуриновый аналог)
• Циклофосфамид (алкилирующий агент)
• Ритуксимаб (моноклональное антитело к CD20)

Эффективность и относительная безопасность этого протокола была доказана в ряде клинических исследований. Использование FCR в первой линии терапии у больных низкой группы риска позволяет добиться полной ремиссии в ~85 % случаев. Резистентость, как правило, обусловлена наличием мутации гена p53, регулирующего процессы репарации ДНК, и отвезающий за апоптоз клетки, то есть ее запрограммированную смерть в случае, например, мутации в днк клетки (мутация самого гена П53 делает клетку бессмертной и способной к неограниченному, неконтролируемому делению). В качестве второй линии терапии в настоящее время используется алемтузумаб (англ.)русск. (моноклональное антитело к CD52^[1]), протоколы, его содержащие, а также аллогенная ТКМ. Проведение интенсивной химиотерапии и ТКМ у пожилых больных затруднено и, возможно, не имеет смысла при индолентном течении заболевания. Некоторые авторы рекомендуют использовать хлорбутин в этой группе больных.

Высокую эффективность при ХЛЛ показали комбинации с использованием митоксантрона, в частности, режим FCM.

Новые препараты (леналидомид, флавопиридол, облимерсен, люмиликсимаб, офатумумаб) и их комбинации в настоящее время проходят заключительные этапы клинических испытаний. Существует также значительное количество новых экспериментальных подходов к терапии ХЛЛ, эффективность и безопасность которых окончательно не установлена.

См. также

Гемобластозы
Лейкозы
Хронические лейкозы
Хронические лимфоцитарные лейкозы

Ссылки

• Патологическая анатомия. Курс лекций. Под ред. В. В. Серова, М. А. Пальцева. — М.: Медицина, 1998

1. Лекарство, применяемое при лейкемии, может стать мощным оружием в борьбе против рассеянного склероза